Un año más en la cárcel del FONASA

Las grandes reformas tienen como particularidad la escasa oposición, esto se da, bien porque se han construidos consensos y bases de apoyo muy fuertes, generalmente producto de coyunturas especiales, o porque simplemente hay un régimen autoritario que mitiga las posibles bases opositoras y actores de veto.

Como pasa con otras políticas, las grandes leyes de salud del Uruguay no son ajenas a esta particularidad de las reformas. La Ley Orgánica de Salud Pública 9.202 data de enero de 1934, se gesta en plena dictadura de Terra que había comenzado en marzo de 1933. El Decreto-Ley 10.384 que reglamenta el funcionamiento de las mutualistas, se genera en el llamado “golpe bueno” de Baldomir, en febrero de 1943. Posteriormente el Decreto-Ley 15.181 de agosto de 1981 también es generado en dictadura. Todas las leyes posteriores datan del gobierno del Frente Amplio. No es un dato menor porque la gran base de legitimidad obtenida, sobre todo, en la elección de 2004, con mayoría parlamentaria incluida le daban aliento para emprender grandes reformas.

Desde el regreso a la democracia se intentaba desde el gobierno de turno realizar cambios y reformas, pero fracasaban pues “se enfrentaban a un sistema ampliamente institucionalizado y con altos niveles de complejidad en cuanto a número y características de los actores” señalan investigadores como el colega Guillermo Fuentes.

Algunas de los cambios que se llevaron a cabo en la reforma de 2008, ya venían siendo propuestos desde antes; el Banco Mundial ya proponía la creación de un Fondo Nacional que nucleara diversos aportes, y en la segunda presidencia del Dr. Julio María Sanguinetti, se presentó una propuesta de reforma (Reforma Solari) que pretendía darle al Ministerio de Salud Pública (MSP) el rol de rector del sistema, darle más autonomía a ASSE (Administración de los Servicios de Salud del Estado) y que lo proveniente de rentas generales fuera para cubrir los servicios a las personas que carecieran de recursos. Además, pretendía permitir la elección de los hospitales públicos a los trabajadores.

Como ya mencioné para que esta clase de reformas vea la luz con éxito se necesita un gran consenso entre los actores. Sin lugar a dudas los actores de veto en esta ocasión fueron los prestadores privados, quienes veían pérdidas en esta propuesta, y las gremiales médicas que se sintieron excluidas del proceso de elaboración de la propuesta.

La reforma de la salud que se logró llevar a cabo, contenía elementos clave para el éxito, la elaboración programático-partidaria recogía además de propuestas anteriores en el tiempo, propuestas del PIT-CNT, del Sindicato Médico Uruguayo y de la Federación Médica del Interior, actores que antes habían sido de veto, ahora eran escuchados para la elaboración del proyecto. Contaba con el apoyo del gabinete y una sólida bancada parlamentaria para sacar adelante el proyecto.

Atención sanitaría en Uruguay

Si observamos el grafico de distribución de la asistencia vemos que es bastante estable el cambio entre prestadores. Hay para 2018, un leve aumento en la proporción total de ASSE, porque hay libertad para ir al prestador público, en tanto pierden usuarios las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC). Lo paradigmático es que en este corte de 4 años quienes crecen siempre son los seguros privados, para los cuales también hay libertad de pasaje. Al ver los datos desagregados vemos que el crecimiento se da por socios del Fondo Nacional de Salud (FONASA), esto implica posiblemente que una porción de usuarios de las IAMC se vuelque a los seguros privados buscando una mejora en la calidad de atención.

Si ampliamos el corte temporal para ASSE y desagregamos la información podemos tener un panorama más claro de los movimientos a la interna del prestador público.

En cuento a los socios no FONASA hay dos momentos, de 2012 a 2016 se reduce la proporción mientras que aumenta casi en la misma proporción los socios FONASA. En 2017 parece comenzar un camino en reversa, no solo aumenta a nivel global la proporción total de socios de ASSE, sino que a la interna vemos cómo el pasaje es de socios FONASA a socios que no están adscriptos a la seguridad social. Recordemos la cotización al fondo se da por la pertenencia al mercado laboral. Esto nos puede estar dando un mensaje de deterioro en el mercado laboral, pérdida de puestos de trabajo y por consiguiente usuarios que pasan a utilizar los servicios públicos sin un correlato en la seguridad social, esto indudablemente aumenta lo que el Estado aporta desde rentas generales para la cobertura pública fuera del FONASA.

En síntesis, los dos gráficos muestran un leve aumento de los socios no FONASA dentro de ASSE. Y un corrimiento de algunos socios de las IAMC a los seguros privados. Las que han perdido socios son las IAMC, esto implica que hay una reducción en los ingresos que se pagan por cápitas, si esta realidad se convierte en tendencia hay un riesgo hacia la pérdida en la calidad de la atención como ocurrió previo a la reforma. Aparentemente el sistema público tiene hoy capacidad de absorber el aumento de la demanda, pero se traduce en un aumento en los aportes que tiene que hacer el Estado a través de rentas generales para sostener el sistema.

En clave de propuesta

Se debe garantizar la libertad en la elección del prestador y generar los mecanismos transparentes que permitan un control, no solo en la forma que se reclutan los socios, sino que debe haber un fuerte sistema institucionalizado de indicadores objetivos de atención, para que la toma de decisiones a la hora de elegir un cambio de prestador sea racional. El espíritu de la reforma y sobre todo del marco teórico que la precede apunta a la libre elección, pero esta no puede ser libre si no contamos con herramientas claras que apoyen la deliberación con información de calidad.

Desde la sociedad civil y en conjunto con el rector de la política, el MSP se generó una plataforma llamada “A tu servicio” el problema de la misma es que la información no es completa y muchas veces no hay una metodología clara que permita uniformizar con criterio los datos. Da la sensación que hay que avanzar en la normativa de control para poder darle libertad al cuasi-mercado que se ha generado.

Una alternativa que puede ir junto con la libre elección es la incorporación de paquetes de seguros que integren coberturas adicionales como lo hace hoy el Banco de Seguros del Estado ofreciendo un producto llamado “Más Salud”[1] que va dirigido a cubrir gastos asociados a la detección y tratamiento del cáncer, además de cubrir gastos especiales para un número definido de enfermedades. No es menos cierto que esta clase de productos no obligatorios tienen una menor llegada porque carecemos de una cultura aseguradora. Tampoco como sociedad entendemos que el mecanismo que sostiene al sistema de salud es el mismo de los seguros.

Es necesario fortalecer los mecanismos de evaluación en la atención y hacer públicos los resultados, esto alimenta la competencia por la calidad y redunda en un mejor servicio al usuario. En esa lógica el prestador tenderá a preocuparse por mejorar sus servicios o se verá gravemente afectado por la pérdida de ingresos.

En cuanto a la administración del seguro parece por lo menos atinado el estudio del cobro independiente del BPS creando una agencia administradora especial con un régimen similar al utilizado por las AFAPs. Esto acompañado de un sólido sistema de información que evite entre otras cosas, el fraude realizado por empresas al FONASA.

Otra parte fundamental para el mejoramiento del sistema implica mecanismos de acreditación, no deja de ser un componente dentro de los controles porque implica que el prestador se someta a una revisión de sus procesos y logre transformar las conductas negativas en positivas para alcanzar una mejora en la calidad de atención y de eficiencia en el uso de los recursos.

Finalmente, una propuesta que debe estudiarse en el mediano plazo es la personalización en el cálculo de las capitas. Hay muchos factores que intervienen en la salud, no solo la edad y el sexo. Si tenemos en cuenta el ambiente, factores de riesgo preexistentes, historia laboral y carga genética, podemos calcular capitas más precisas. El problema en esto es traducir estos factores en indicadores económicos para la ponderación, y construir un sistema de información que tenga en cuenta estos datos sin violentar los derechos adquiridos como la protección de datos personales. El desafío es incorporar en el cálculo, elementos objetivos que le den mayor racionalidad y permitan distribuir mejor los recursos. Estas características también le dan al prestador un mayor conocimiento de sus usuarios para prever mejor los gastos e inversiones.

En síntesis, la reforma de la salud promovida en 2008 llegó para quedarse, pero es necesario e imperioso darle mayor racionalidad al sistema y libertad al usuario, esperando que de estas medidas surjan los elementos para recalibrarlo y dotarlo de mayor eficiencia y eficacia.